近日，新冠保險(xiǎn)理賠難引起熱議。

案例一：

女子購(gòu)買眾安保險(xiǎn)的新冠保險(xiǎn)

(相關(guān)資料圖)

感染后理賠遭拒

12月15日，消費(fèi)者王女士（化名）向紅星資本局爆料稱，自己購(gòu)買了眾安保險(xiǎn)的一款新冠保險(xiǎn)，在感染新冠后申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭遇了拒賠的情形。消費(fèi)者稱，眾安保險(xiǎn)拒賠的理由是“沒有感染到肺部”。

王女士告訴記者，自己是在今年4月26日購(gòu)買了眾安保險(xiǎn)的“疫情隔離津貼險(xiǎn)”，保險(xiǎn)期限為2022年4月至2023年4月，保險(xiǎn)費(fèi)為66元。保單顯示，保險(xiǎn)責(zé)任中有“確診新冠保險(xiǎn)金”，保險(xiǎn)金額為10000元。

圖片來(lái)自受訪者

12月12日，王女士感染了新冠，核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。可當(dāng)她去找眾安保險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)專員卻告知她，保險(xiǎn)約定的責(zé)任前提是“確診”，根據(jù)我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測(cè)陽(yáng)性，并不能直接定性為“確診”，需要正式入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部CT以及血液檢查進(jìn)一步判斷。

圖片來(lái)自受訪者

之后，王女士做了血檢和CT，醫(yī)生也開了診斷證明，寫明“確診新型冠狀病毒感染輕型”。但眾安保險(xiǎn)的保險(xiǎn)專員還是不予理賠，電話告知她要感染到肺部才行?！拔覜]有感染到肺部，他們也一直沒有理賠?！蓖跖空f(shuō)。

遭遇新冠保險(xiǎn)理賠難的不止王女士。12月15日，記者進(jìn)入了一個(gè)保險(xiǎn)理賠分享群，群里有80多人，都遇到了眾安保險(xiǎn)新冠保險(xiǎn)理賠難的情況。

15日晚間，記者致電眾安保險(xiǎn)，對(duì)方工作人員表示“疫情隔離津貼險(xiǎn)”的理賠專員電話線路正排隊(duì)，會(huì)在3個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。在眾安保險(xiǎn)小程序內(nèi)已搜索不到疫情相關(guān)保險(xiǎn)。

案例二：

網(wǎng)友購(gòu)買中國(guó)人壽新冠保險(xiǎn)

“陽(yáng)”后保險(xiǎn)公司拒賠付

12月15日，據(jù)鳳凰財(cái)經(jīng)報(bào)道，有微博網(wǎng)友爆料稱自己買了中國(guó)人壽新冠保險(xiǎn)，但“陽(yáng)性”后卻遭到保險(xiǎn)公司拒不賠付。事情曝光后，很快引起了網(wǎng)友熱議，甚至一度登上微博熱搜第一。

12月15日，有網(wǎng)友視頻分享了他的一段遭遇。該網(wǎng)友稱他買保險(xiǎn)比較早了，在2020年新冠一開始發(fā)生的時(shí)候，他就買了?，F(xiàn)在他已經(jīng)陽(yáng)了，對(duì)方說(shuō)奧密克戎不屬于新冠，現(xiàn)在也定義為流感了，因此保險(xiǎn)公司不予理賠，該網(wǎng)友認(rèn)為這種說(shuō)法是強(qiáng)詞奪理。

網(wǎng)上陸續(xù)有很多網(wǎng)友曝光了購(gòu)買了其他種類的新冠保險(xiǎn)后，也同樣遭遇理賠難的問(wèn)題。很多網(wǎng)友被告知需要提供陽(yáng)性診斷證明，有的費(fèi)盡心思獲得相關(guān)材料后，還是被告知資料不全，甚至出現(xiàn)理賠員不接聽電話的現(xiàn)象。

中國(guó)人壽緊急回應(yīng)

16日早間，據(jù)《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》報(bào)道，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司”）回應(yīng)，該公司第一時(shí)間針對(duì)此事展開了調(diào)查核實(shí)。該客戶在中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品擴(kuò)展了新冠責(zé)任。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司表示，已聯(lián)系到客戶家屬，并進(jìn)一步加強(qiáng)與客戶的溝通，后續(xù)將根據(jù)客戶提交的相關(guān)資料，按照合同約定快速啟動(dòng)相應(yīng)的理賠程序和服務(wù)。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司介紹，自2020年新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，公司積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，履行央企責(zé)任，已陸續(xù)對(duì)50余款保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)展了新冠肺炎重型、危重型的保險(xiǎn)責(zé)任。

購(gòu)買了上述保險(xiǎn)產(chǎn)品的新老客戶，無(wú)需再行支出額外成本，在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新冠肺炎，且臨床分型為重型或危重型，該公司就可按被保險(xiǎn)人確診當(dāng)時(shí)合同基本保險(xiǎn)金額（或保險(xiǎn)金額）的25%給付新冠肺炎保險(xiǎn)金，每份保單針對(duì)擴(kuò)展責(zé)任給付以一次為限且最高為人民幣100萬(wàn)元，原保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任不變。

該公司表示，如果被保險(xiǎn)人首次確診感染奧密克戎，且臨床分型為重型、危重型病癥，屬于上述保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)展責(zé)任范圍。

律師：

保存“陽(yáng)性”證據(jù)

康復(fù)后仍可起訴索賠

據(jù)現(xiàn)代快報(bào)，“新冠險(xiǎn)”理賠難現(xiàn)象不是少數(shù)。記者在新浪旗下消費(fèi)者服務(wù)平臺(tái)“黑貓投訴”中搜索“新冠險(xiǎn)”，發(fā)現(xiàn)相關(guān)投訴有1900多條，其中有不少投訴者上傳了電子保單作為證據(jù)。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2022年第二季度，涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險(xiǎn)等財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)其他保險(xiǎn)糾紛投訴2434 件，占比24.22%。

江蘇鐘山明鏡律師事務(wù)所律師呂金艷稱，當(dāng)遇到保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)，要先了解清楚對(duì)方拒賠的理由，依據(jù)保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行協(xié)商。若問(wèn)題無(wú)法協(xié)商解決，投保人可以投訴至銀保監(jiān)會(huì)，或者到法院起訴。

呂金艷表示，若保險(xiǎn)公司稱，合同中具有“陽(yáng)性”要醫(yī)院開相關(guān)證明，沒有就不理賠這種免責(zé)條款，那就要看他們?cè)谟喠⒑贤瑫r(shí)，是否對(duì)投保人盡到了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，否則，此類格式合同中的免責(zé)條款是不產(chǎn)生效力的。保險(xiǎn)公司需要在訴訟過(guò)程中證明這一點(diǎn)，若證據(jù)不足以說(shuō)明，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定理賠。“投保人在遇到拒賠‘新冠險(xiǎn)’時(shí)，要注意收集、保存證據(jù)，如電子保單、核酸證明、抗原試劑等。即便是康復(fù)了，仍然可以帶著這些證據(jù)去起訴理賠?！?/p>

12月15日，記者從南京多家區(qū)級(jí)法院了解到，目前，他們暫未收到與“新冠險(xiǎn)”相關(guān)的立案申請(qǐng)。

現(xiàn)狀

多家公司緊急下架新冠保險(xiǎn)產(chǎn)品

2020年，隨著新冠疫情的發(fā)生，市面上涌出不少新冠確診保險(xiǎn)金、新冠住院津貼、隔離津貼等產(chǎn)品，成為保險(xiǎn)業(yè)的頭號(hào)“網(wǎng)紅”。但是，賠付難的問(wèn)題也日漸突出。

近期，隨著疫情防控政策優(yōu)化，人們生活逐漸回歸便利，新冠病毒新變異株奧密克戎的感染風(fēng)險(xiǎn)升高。不少保險(xiǎn)公司也緊急下架多款與新冠疫情相關(guān)的產(chǎn)品。

目前，在支付寶平臺(tái)上，“眾安疫情隔離津貼險(xiǎn)（升級(jí)版）”“太平洋新冠肺炎隔離津貼版”等產(chǎn)品已無(wú)法搜到。美團(tuán)保險(xiǎn)的“新冠抗疫?！?、京東健康上的“新冠防疫健康保”也都顯示下架。

12月16日，記者搜索發(fā)現(xiàn)，支付寶上的“疫安心·防疫保（含新冠）”一款，仍然在售，由人保健康承保，保費(fèi)為2.61元/月，保障內(nèi)容包括新冠重癥/危重癥住院津貼10萬(wàn)元和傳染?。ê鹿冢┳≡海ê脚摚┙蛸N100元/天。

平安保險(xiǎn)、太平洋保險(xiǎn)等多家險(xiǎn)企工作人員表示，他們均已全面下架了和新冠疫情相關(guān)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

據(jù)報(bào)道，今年下半年剛上線的華農(nóng)保險(xiǎn)的抗疫綜合險(xiǎn)，當(dāng)前也已下架。接近該公司的人士表示，“帶有確診和重癥的產(chǎn)品都下架了，現(xiàn)在只剩保死亡責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品?！?/p>

后續(xù)

保障內(nèi)容向重癥、危重癥及身故轉(zhuǎn)移

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授周渭兵指出，此次產(chǎn)品的下架與防疫政策的調(diào)整有關(guān)?！敖夥饬?，不需要隔離，所以原來(lái)的隔離津貼、確診津貼等險(xiǎn)種部分失去了意義；而由于疫苗的成熟和非強(qiáng)制性的接種，疫苗接種異常保障的需求也會(huì)減少。但保障新冠病毒導(dǎo)致的重癥、危重癥和死亡導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)依然具有保險(xiǎn)的意義?！?/p>

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院系主任何小偉指出，市場(chǎng)中，新冠病毒傳染病相關(guān)責(zé)任險(xiǎn)種的發(fā)展與疫情可能對(duì)消費(fèi)者身體造成的影響緊密相關(guān)。

周渭兵表示，從整個(gè)新冠病毒產(chǎn)生、傳染和防疫、治療的過(guò)程和影響的人群看，涉及新冠的保險(xiǎn)在老年人群和從事特定工種的特殊群體中會(huì)有持續(xù)的需求，近期需求較大但過(guò)了高峰期后會(huì)逐漸減少。

“保險(xiǎn)能夠發(fā)揮作用的領(lǐng)域一定是小概率事件。當(dāng)比例過(guò)高，確診就不可能作為事件進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)公司在以往疾病相關(guān)保險(xiǎn)的測(cè)算、定價(jià)上都有穩(wěn)定的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)支持，新冠亦然?！焙涡ケ硎?，“需要注意的是，病毒的變化本身就是一個(gè)變數(shù)，保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、定價(jià)時(shí)更應(yīng)審慎推進(jìn)?！?/p>

周渭兵則指出，對(duì)于傳染病防疫險(xiǎn)，要考慮的因素包括參保人群、參保人數(shù)、疾病的發(fā)病率、醫(yī)療費(fèi)用以及人體的傷害程度五項(xiàng)?！拔磥?lái)，隨著人們對(duì)新冠病毒認(rèn)識(shí)深入，參保人群和參保愿望有可能大幅度減少，這時(shí)必須提高費(fèi)率，即提高進(jìn)入門檻，才能確保保險(xiǎn)產(chǎn)品不出現(xiàn)虧損。”

同時(shí)，亦有業(yè)內(nèi)人士表示，此輪新冠病毒傳染病相關(guān)保險(xiǎn)的下架調(diào)整也是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、開發(fā)及銷售持續(xù)規(guī)范化的體現(xiàn)。記者注意到，此前，在微博、微信、豆瓣、小紅書等社交平臺(tái)均有大量因新冠病毒傳染病相關(guān)保險(xiǎn)理賠而產(chǎn)生的糾紛。

如部分保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳語(yǔ)較為模糊。此前，有新冠病毒傳染病相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳頁(yè)面表示“隔離即賠付”，但實(shí)際條款中則強(qiáng)調(diào)區(qū)分居家隔離、集中隔離、強(qiáng)制集中隔離等概念，消費(fèi)者理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)不滿足要求；有產(chǎn)品宣傳頁(yè)面表示“確診即賠付”，但實(shí)際理賠中要求上交材料復(fù)雜、且脫離實(shí)際，除核酸檢測(cè)結(jié)果外還需出具醫(yī)師報(bào)告、肺部ct等集中隔離時(shí)難以提供的證明材料。

“一方面，部分機(jī)構(gòu)有博眼球、炒噱頭的傾向?！焙涡ブ赋觯安糠謾C(jī)構(gòu)通過(guò)模糊語(yǔ)義打‘擦邊球’，吸引消費(fèi)者投保。實(shí)際上此類產(chǎn)品定價(jià)不科學(xué)，若依照宣傳語(yǔ)賠付，勢(shì)必產(chǎn)生虧損，無(wú)法持續(xù)發(fā)展；若按照具體條款和保險(xiǎn)公司的釋義執(zhí)行，則產(chǎn)品對(duì)消費(fèi)者實(shí)際提供的保障作用不大?！?/p>

“另一方面，消費(fèi)者也應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提升認(rèn)知?！焙涡ケ硎?，“日常語(yǔ)境和專業(yè)語(yǔ)境可能存在區(qū)別，購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)消費(fèi)者可以主動(dòng)對(duì)比、閱讀條款，避免此類情況發(fā)生，增加理賠難度?！?/p>

此外，何小偉表示，監(jiān)管層在審核保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的產(chǎn)品備案時(shí)，也應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對(duì)相關(guān)標(biāo)語(yǔ)的關(guān)注，避免保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與消費(fèi)者間因認(rèn)知差異產(chǎn)生理賠糾紛?！澳壳?，大部分機(jī)構(gòu)態(tài)度仍是謹(jǐn)慎、保守、合規(guī)的。信息差有時(shí)候是被誤導(dǎo)產(chǎn)生的，這時(shí)更大的責(zé)任在產(chǎn)品提供方，保險(xiǎn)公司在這一過(guò)程中更應(yīng)愛惜羽毛，避免引發(fā)輿情。近年來(lái)，監(jiān)管層在人身險(xiǎn)方面對(duì)誤導(dǎo)銷售、消費(fèi)者權(quán)益的保護(hù)持續(xù)強(qiáng)化，這樣的倡導(dǎo)也有利于消除誤導(dǎo)，引導(dǎo)行業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展?！?/p>

來(lái)源：南方都市報(bào)、紅星新聞、

中國(guó)基金報(bào)、現(xiàn)代快報(bào)、21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道

責(zé)任編輯：楊陽(yáng)

監(jiān)審：穆好強(qiáng)

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