保險(xiǎn)理賠中這三種疾病理賠案例較集中男性患病大于女性

來源：廣州日報(bào) 時(shí)間：2021-07-26 15:02:04

“一站式”結(jié)算、全程線上理賠是半年來眾多廣州市醫(yī)保參保人參加“穗歲康”補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的便捷體驗(yàn)，7月25日，記者從“穗歲康”共保體獲得理賠半年報(bào)的權(quán)威披露，半年賠付達(dá)1.84億元，賠付案達(dá)45185件，案件獲賠率約為92.4%，平均每天為參保人理賠約1020000元。

從理賠半年報(bào)看，理賠案例較集中的三大疾病為惡性腫瘤、心臟疾病、腦部疾病，而從男性和女性賠付的惡性腫瘤案例看，男性多于女性，在惡性腫瘤出險(xiǎn)的男性與女性的比例為57:43。

穗歲康半年來案件獲賠率約92.4%

參保人梁先生(化名)是廣州市市職工醫(yī)保的參保人，在使用“穗歲康”時(shí)體驗(yàn)了“穗歲康的待遇支付之最”。據(jù)悉，2020年12月他因“主動(dòng)脈夾層”入住某三甲醫(yī)院住院治療，2020年12月于住院期間投保“穗歲康”，2021年6月出院，住院費(fèi)用合計(jì)378.2萬元，醫(yī)保報(bào)銷124.2萬元，“穗歲康”一站式理賠直接減免費(fèi)用合計(jì)達(dá)103.3萬元，其中“穗歲康”待遇II賠付100萬元，從賠付的情況看，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率為40.7%。

像梁先生參保的“穗歲康”推行至今到底運(yùn)行如何呢?實(shí)際上，廣州首次推行的“穗歲康”屬于城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，為醫(yī)保參保人提供商業(yè)補(bǔ)充功能，根據(jù)其共保體披露的理賠半年數(shù)據(jù)顯示，使用醫(yī)保卡劃扣、一站式結(jié)算等給市民帶來了便捷體驗(yàn)，半年中賠付案達(dá)45185件，案件獲賠率約92.4%;半年賠付達(dá)1.84億元，平均每天為參保人理賠約1020000元;從參保的數(shù)據(jù)看，該商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋了廣州11個(gè)區(qū)、覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1042家。

(數(shù)據(jù)來源：“穗歲康”共保體披露上半年運(yùn)行情況。)

三種疾病理賠案例較集中

記者查看“穗歲康”理賠半年報(bào)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，理賠案例較集中的三大疾病為惡性腫瘤、心臟疾病、腦部疾病，賠付占比分別為惡性腫瘤賠付占47%、心臟疾病占7%、腦部疾病7%。

值得注意的是，在賠付的惡性腫瘤案例中，男性多于女性，在惡性腫瘤出險(xiǎn)中，男性與女性的比例為57:43;肺癌是參保男性發(fā)病最高的病癥，肺癌占21%，腸癌占12%，肝癌占10%，鼻咽癌占10%，胃癌占8%;乳腺癌是參保女性發(fā)病最高的癌癥，乳腺癌占20%，肺癌占15%，宮頸癌占6%，腸癌占5%，鼻咽癌占5%。

作為醫(yī)保的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，穗歲康在藥品報(bào)銷方面，記者留意到單藥品獲賠最高達(dá)38.2萬元。據(jù)悉，關(guān)某(化名)是正常參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，于2020年12月投保“穗歲康”，在2021年3月10日因“脊索性肌萎縮癥”在某三甲醫(yī)院住院治療，關(guān)某的總醫(yī)療費(fèi)用為55.2萬元，其中醫(yī)保目錄外該疾病專屬特效藥物諾西那生鈉為55萬元一支， “穗歲康”一站式理賠直接減免費(fèi)用達(dá)38.2萬元，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率為69.3%。

據(jù)介紹，穗歲康在設(shè)計(jì)時(shí)就已經(jīng)關(guān)注到未成年人Ι型糖尿病患者的情況，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上半年，對“I型糖尿病”未成年患者賠付胰島素泵21人次，賠款58.8萬元，耗材164人次，賠款33.8萬元。

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